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世界难题:艾滋病的治疗

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-05-25  浏览次数:0
核心提示:艾滋病的治疗目前来说还是一个世界性的难题,对于艾滋还是只能预防不可治愈的窘境,不过也有不少治疗的方式,只是效果问题。艾滋

艾滋病的治疗目前来说还是一个世界性的难题,对于艾滋还是只能预防不可治愈的窘境,不过也有不少治疗的方式,只是效果问题。

艾滋病西医治疗

目前在全世界范围内仍缺乏根治HIV感染的有效药物。为着患者生命着想,医学界积极寻找各种可行手段。现阶段的治疗目标是:最大限度和持久的降低病毒载量;获得免疫功能重建和维持免疫功能;提高生活质量;降低HIV相关的发病率和死亡率。

本病的治疗强调综合治疗,包括:一般治疗、抗病毒治疗、恢复或改善免疫功能的治疗及机会性感染和恶性肿瘤的治疗。

1.一般治疗

根据获得性免疫缺陷综合征的传播特点,一般的接触是不会传染获得性免疫缺陷综合征的。因此,对HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者均无须隔离治疗。对无症状HIV感染者,可保持正常的工作和生活。但应进行病原治疗,并密切监测病情的变化。对获得性免疫缺陷综合征前期或获得性免疫缺陷综合征患者,应根据病情卧床休息,给予高热量、多维生素饮食。不能进食者,应静脉输液补充营养。加强支持疗法,包括输血及营养支持疗法,维持水及电解质平衡。

2.抗病毒治疗

抗病毒治疗是获得性免疫缺陷综合征治疗的关键。随着HIV蛋白酶抑制剂的出现,乃出现高效抗反转录病毒联合疗法(highly active anti-retroviral therapy,HAART)的应用,大大提高了抗HIV的疗效,显著改善了获得性免疫缺陷综合征患者的生活质量和预后,使获得性免疫缺陷综合征的治疗前进了一大步。

(1)主要的抗病毒药物:目前已获批准进入市场的抗HIV的抗病毒药物已有16种,主要有三大类:核苷类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。下面就常用的品种作简要介绍。

①核苷类反转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NRTIs):此类药物能选择性与HIV反转录酶结合,并掺入延长的DNA链中,使DNA链延长中止,从而抑制HIV的复制和转录。此类药物包括:

A.齐多夫定(zidovudine,ZDV,AZT):与其他抗-逆转录病毒药物联合使用。在体外对逆转病毒包括人免疫缺陷病毒(HIV)具有高度活性。在受病毒感染的细胞内被细胞胸苷激酶磷酸化为三磷酸齐多夫定,后者能选择性抑制HIV逆转酶,导致HIV链合成终止从而阻止HIV复制。常用剂量200mg,3次/d,或300mg,2次/d。主要不良反应是骨髓抑制,引起贫血或粒细胞减少。其他副作用有肌炎、头痛、恶心、呕吐等。此药已有国产。

B. 二脱氧胞苷(双脱氧胞苷,ddc):0.75mg,3次/d。主要用于不能耐受 AZT治疗的艾滋病及艾滋相关综合征( ARC)患者,经本品治疗后,可降低血清 P24抗原水平并使CD4+ T细胞增高。与 AZT合用对 HIV有相加或协同作用,并可阻止耐药病毒株的出现及减少毒性反应。适用于成人和儿童的艾滋病和艾滋病相关综合征。主要副作用有周围神经炎及胃炎等,但无骨髓抑制作用。目前较少应用。

C. 地丹诺辛(双脱氧肌苷,ddi):200mg,2次/d。体重60kg以下者,125mg,2次/d。主要副作用有周围神经炎及胰腺炎等,可有恶心、腹泻等消化道症状,也无骨髓抑制作用。国内有散剂生产。

D.司坦夫定(stavudine,D4T):司他夫定是胸苷核苷类似物,可抑制HIV病毒在人体细胞内的复制。司他夫定通过细胞激酶磷酸化,形成司他夫定的三磷酸盐而发挥抗病毒活性。 30~40mg,2次/d。不良反应较少,部分患者可有周围神经炎。有国产。

E.拉米夫定(lamivudine,3TC):拉米夫定三磷酸盐不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢,它对哺乳动物DNA聚合酶α和β的抑制作用微弱,对哺乳动物细胞DNA含量几乎无影响。拉米夫定对线粒体的结构、DNA含量及功能无明显的毒性。150mg/d,2次/d。该药耐受性好,无明显不良反应。国内有供应。

F.阿巴卡韦(abacavir,ABC):治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的成人,禁用于晚期肾病、肝损害患者 ;中性粒细胞数<0.75 x 109/L,或血红蛋白<7.5 g/dL的病人。成人300mg,2次/d。

G. 齐多夫定/拉米夫定(双肽芝):为ZDV与3 TC的合剂,每片含ZDV300mg,3TC 150mg,1片/次,2次/d。

H.三协唯(trizivir):为ZDV,3TC与abc的合剂。不良反应有:恶心、呕吐、腹泻、腹痛、头痛、皮疹、发热、不适、疲劳、中性粒细胞和白细胞减少。

②非核苷类反转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NNRTIs):是一类强力抗HIV药物,能在纳摩浓度下抑制HIV的复制。此类药物能选择性作用于HIV反转录酶的某个位点,使其失去活性或活性下降,从而抑制HIV复制。但此类药物易产生耐药株。主要制剂有以下几种:

A.奈韦拉平(nevirapine):维乐命(奈韦拉平片)与其它抗逆转录病毒药物合用治疗HIV-1感染。对于分娩时未使用抗逆转录病毒治疗的孕妇,单用本药即可预防HIV-1的母婴传播。200mg/d,连用14天;以后200mg,2次/d。副作用可见皮疹、肝功能损害等。目前有国产药。

B. 洛韦胺(罗韦拉得):300mg/d。副作用有恶心、呕吐、头痛、乏力等。

C.地拉韦定(delavirdine):400mg,2次/d。副作用可见皮疹、头痛等。

D.依法韦伦(efavirenz):600mg/d。副作用有恶心、呕吐等。

③蛋白酶抑制剂(protease inhibitor,PI):HIV-1蛋白酶是一个对称的二聚体,在该酶的催化下,HIV有两种蛋白前体裂解为成熟蛋白,所以此酶对病毒的复制非常重要。蛋白酶抑制剂能通过抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中所必需的蛋白质合成,从而抑制HIV的复制。此类制剂包括:

A.沙奎那韦(saquinavir):高效高选择性的HIV蛋白酶抑制剂。本品作用于HIV繁殖的后期,本品与HIV蛋白酶的激活点结合,使之失去结合和水解断裂多肽的功能。 本品抑制HIV蛋白酶与其它抗HIV病毒药如叠氮胸苷,抑制HIV逆转录酶的作用靶酶系不同,无交叉耐药病毒产生。 600mg,2次/d或3次/d。副作用可有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状,亦可见头痛,转氨酶升高等。

B.茚地那韦(indinavir):(HIV蛋白酶抑制剂,和其他抗逆转录病毒药物联合使用。800mg,3次/d。副作用有恶心、呕吐、头痛、乏力、眩晕、皮疹等,并可致非结合胆红素升高、血小板减少、肾结石、血糖升高及脂肪重新分布等,为防止肾结石形成,服药时应鼓励患者多饮水。此药国内有供应。

C.奈非那韦(nelfinavir):750mg,3次/d。副作用有腹泻、高血糖等。

D.利托那韦(ritonavir):HIV-1和HIV-2天冬氨酸蛋白酶的口服有效抑制剂,阻断该酶促使产生形态学上成熟HIV颗粒所需的聚蛋白,使HIV颗粒因而保持在未成熟的状态,从而减慢HIV在细胞中的蔓延,以防止新一轮感染的发生和延迟疾病的发展。本品对齐多夫定敏感的和齐多夫定与沙喹那韦耐药的HIV株一般均有效。300~600mg,2次/d。副作用有恶心、呕吐、腹泻、乏力、感觉异常、肝功能不良、甘油三酯升高、尿酸增加、血糖升高等。

缺点:上述三类药物多数都有不良反应,单用很难有效抑制病毒的复制,且易产生耐药。因此,强调联合用药。联合用药的方案很多,目前多以一种蛋白酶抑制剂加两种NRTI制剂,或两种蛋白酶抑制剂加一两种NRTI制剂,常见的联合方案有:沙奎那韦 ZDV 3TC;或奈非那韦 D4T ddi;或茚地那韦 ZDV ddi;或利托那韦 ZDV ddc;或沙奎那韦 利托那韦 D4T 3TC。使用这些联合方案治疗,能同时抑制HIV复制过程的多个环节,可高效抑制HIV复制,最大限度降低耐药性,提高患者生活质量和存活率,显著降低母婴垂直传播的危险性等。

关于抗病毒治疗的时机 HAART联合方案应用所取得的疗效,重新唤起人们战胜获得性免疫缺陷综合征的信心。一度使许多医师认为越早治疗,效果越好。但是随着应用时间的延长,人们发现尽管联合治疗能够抑制血液中的病毒载量到测不到的水平,但是要清除淋巴细胞、巨噬细胞和神经组织内藏匿的病毒并不容易,可能要治疗几十年甚至终身服药。然而,服药期间,除了消化道反应和骨髓抑制等常见副作用以外,这些药物引起的其他严重的毒副作用,患者的依从性、顺应性比较差,加以HIV的抗药性越来越大,抗药性毒株的传播越来越严重等等,迫使医师慎重考虑治疗时机。

目前主张:①已发展至获得性免疫缺陷综合征期者,无论CD4及病毒载量的值高低如何,都应进行治疗;

②无症状者的CD4<200×106/L,虽然病毒载量测不出也应治疗;③CD4细胞>200×106/L,但<350×106/L,病毒载量不高,患者无症状,此时的治疗仍有争论;④无症状者的CD4>350×106/L,病毒载量>55000拷贝数,目前大多主张治疗;

⑤无症状者的CD4>350×106/L,病毒载量<55000拷贝数,现大多主张继续监控CD4量;

⑥间断治疗。认为利用服药间歇期反弹的病毒刺激机体的免疫反应,使之保持高水平的应答,可发挥抗病毒药和免疫反应两方面抗病毒作用;同时,可减少用药量、降低治疗费用和抗药性。但也有不同意见。对此,仍有待于进一步探索㈩;

⑦简单化疗法,包括延长服药时间,以及减少药物剂量和种类,以提高药物的依顺性和患者的耐受性。

(2)新的抗病毒药物:除上述三类药物以外,目前有些针对新的作用靶点的药物正在研究中:

①整合酶抑制剂:阻断病毒DNA整合进入宿主细胞染色体。Merck公司研究的一种整合酶抑制剂,能阻断HIV基因整合进入宿主淋巴细胞染色体,与现有的药物没有交叉抗药性,动物实验显示用药后CD4细胞计数有所上升,病毒载量显著下降,对抗药性病毒有抑制作用,而且没有明显的毒副作用。

②辅助受体阻断剂:Schering Plough公司研发了两种CCR5的拮抗剂,体外实验显示能够封闭CCR5辅助受体。Progeris制药公司研制的两种辅助受体抑制剂,都能够显著降低病毒载量。

③封闭病毒蛋白gp120或gp41阻断HIV与靶细胞的结合和病毒包膜与靶细胞膜融合。Trimeris Inc公司研制的病毒融合抑制剂,能够封闭病毒gp41蛋白,阻断病毒与细胞膜的融合。这种药物对野毒株和抗药性毒株均有抑制作用。可作用于CCR5嗜性和CXCR4嗜性的病毒株。

(3)其他抗病毒药物:如膦甲酸钠、干扰素α及阿昔洛韦等均未能证实有长期抑制HIV的复制作用。

3.免疫调节治疗

主要是应用免疫增强剂,希望能部分恢复患者的免疫功能。常用的有下列几种。

(1)胸腺素(thymosin):细胞免疫增强剂,适用于免疫缺陷及免疫功能失调所致的病毒性及肿瘤性疾病。副作用少而轻,偶见一过性头晕、胸闷等可自行消退。10~20mg/次,肌内或皮下注射,隔日1次。

(2)香菇多糖(lentinan):能兴奋体液及细胞免疫,具有广泛的药理活性。无明显毒副作用。3~5片/次,2次/d,3个月一疗程,并同时服用一般剂量的维生素类药物。

(3) 阿地白介素(IL-2):能增强T淋巴细胞及自然杀伤细胞(NK)的活性,及抑制病毒DNA聚合酶活性的作用,具有兴奋细胞免疫和抗病毒作用。副作用有发热、寒战、厌食及疲劳感。15mg/d加入10%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注,3~4周为一疗程。

过去认为应用免疫兴奋剂,可增强HIV感染者的免疫功能。但目前有人认为T细胞的激活能触发细胞内HIV的复制。因而应用与否尚无定论。

4.机会性感染及肿瘤的治疗

及时诊断机会性感染及肿瘤,尽早给予有效的治疗,可明显改善预后,延长患者的生命。

(1)卡氏肺孢菌肺炎:可用喷他脒(pentamidine),本品抑制DNA及RNA合成,同时抑制氧化磷酸化过程,从而使病原体不能生存,对卡氏肺孢菌有直接杀灭作用。副作用有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、胸痛以及局部反应等。4mg/(kg?d),静脉滴注或肌内注射,2周为一疗程。或甲氧苄啶(TMP)15mg/(kg?d),加磺胺甲?唑75mg/(kg?d),分次口服或静脉注射,2~3周为一疗程。或乙胺嘧啶(pyrimethamine)25mg/d口服,加磺胺嘧啶4g/d,同时服碱性药物,连服1个月为一疗程。有效者于2~4天内体温下降,X线表现亦随之改善。对已患过卡氏肺孢菌肺炎的患者,应进行第二阶段抗虫预防。喷他脒气雾剂300mg,1次/月,喷雾由呼吸道吸入。最近发现氨苯砜(DDS)有很强的抗卡氏肺胞菌作用,与甲氧苄啶(TMP)联合应用,可提高疗效。氨苯砜(DDS) 100mg/d 甲氧苄啶(TMP) 20mg/(kg?d),分4次口服,2~3周为一疗程,疗效与复方磺胺甲?唑相似。

(2)巨细胞病毒感染:治疗及预防复发或复燃,目前推荐更昔洛韦(ganciclovir)或膦甲酸钠,也可用阿糖腺苷(vidarabine)。

(3)隐球菌、假丝酵母菌(念珠菌)及皮肤癣菌感染:治疗及预防复发或复燃,可用酮康唑(ketoconazole)。本品具有抗白假丝酵母菌、类球孢子菌及皮肤癣菌等细菌的活性作用,能治疗浅部及深部真菌感染。偶有轻微恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、瘙痒、头痛等,但有肝脏毒性作用,应予注意。200mg/d,饭前服用。也可用氟康唑(fluconazole)等其他抗真菌药。如隐球菌脑膜炎,首选两性霉素B。本品口服不易吸收,须静脉滴注。小剂量(0.1mg/kg)开始,以后每次增加5~10mg,达30~40mg/d后维持,疗程3个月。

(4)隐孢子虫感染:治疗及预防复发或复燃,可用复方磺胺甲?唑(sulfamethoxazole compound,SMZ-TMP),本品能抑制核酸合成,从而抑制细菌的繁殖。不良反应主要是肾损害、过敏反应及对造血系统的损害等。0.5g~1.0g/次,2次/d。或乙胺嘧啶,本药能抑制核酸合成,使隐孢子虫的繁殖受到抑制。优点是毒性较ZDV低,大剂量时可能引起造血功能障碍及消化道症状,停药后可恢复。本品口服吸收良好,50mg~100mg/次,2次/周。

(5)鸟分枝杆菌感染:可用克林霉素(500mg,3次/d)、阿奇霉素(500mg/d)、乙胺丁醇[15mg/(kg?d)]等,也可用异烟肼、利福平、链霉素等。

(6)弓形虫感染:可用克林霉素,500mg,3 次/d或4次/d。副作用少见,偶有过敏反应发生。或乙胺嘧啶第1天口服75mg,以后25mg/d,连服1个月。或磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)1.0~1.5g/d,连服1~3个月。或螺旋霉素1g,3次/d或4次/d,10~14天为一疗程。

(7)单纯疱疹及带状疱疹感染:首选阿昔洛韦,亦可用阿糖腺苷或膦甲酸钠等。

(8)卡波齐肉瘤:可用多柔比星(阿霉素),本品能抑制DNA合成,对多种癌肿及恶性淋巴瘤有抑制作用。20~25mg/(m2?d),用生理盐水或50%葡萄糖注射液溶解后(浓度不应超过5mg/m1)静脉注射,连续用3天,隔3周重复。可同时连用干扰素,效果较好。亦可应用其他抗肿瘤药物,如长春新碱等。

艾滋病中医治疗

中医认为,本病是在没有防护措施下进行性交后,感受“疫毒”邪气,其多属湿热秽浊毒气,迅速传内恶化,损伤气血脏腑。主要表现为正气虚,以肾气亏虚为主,免疫功能低下的情况下导致疾病的发生。

1.正气不足疫毒内侵,本虚标实,以正气不足为焦点。

2.由性行为途径,感染疫毒疫毒通过精窍或皮毛粘膜内侵,由气伏营入血或直入血分,累及脏腑。正虚毒盛,阴阳失调,脏气衰败。

3.湿热疫毒,伤气伏营入血在正气不足,卫外抗邪不力之时,疫毒邪气乘虚而入,首伤人之气分,迅而内伏营分,此时毒力不盛,正气尚可,病情一般不重,若疫毒邪气内伏营分,可耗伤营阴或壅遏营血。如疫毒太盛,可耗血动血,或毒火攻心,心神被扰。

4.正不胜邪,内脏虚衰正气虚弱,疫毒内侵,更伤气血致使内脏虚衰,气血津液亏耗。最终导致五脏衰败。

5.脏气不调,内生痰浊瘀血疫毒内伤,脏腑气血亏虚,功能失调,常致痰浊内聚,瘀血内停,产生恶核、瘰疬、症积等。最后,五脏虚极、气血津液耗竭,阴阳不能维系,则阴阳离绝而死亡。

本病的治疗应扶正为主,调动机体抗病能力,提高机体的免疫功能,尤其是调补脾、肾、肺三脏更具有重要意义。但又要抑制或消除致病因子、排除病理产物。

治疗原则是:辨证论治和辨病论治相结合。

【中成药】

1.六味地黄丸:滋阴补肾,补益肝脾,为“三阴并治之剂”,5-10g,每日2-3次,具有增强t细胞功能,诱生α-干扰素,清除病毒的功能,用于肾阴不足证。

2.右归丸:温补肾阳,5-10g,每日2-3次,研究认为可使胸腺及脾脏的淋巴细胞增加,用于肾阳不足证。

3.四君子汤:甘温益气,健脾养胃,常规煎服,研究证明可增加胸腺及外周血t细胞、用于脾胃气虚证。

4.补中益气汤(丸):补中气,解虚热,能提高免疫细胞功能,增加t细胞数量,抗病毒,诱生干扰素,有扶正祛邪作用。常规内服,用于中气不足证。

5.十全大补膏:每日2-3次,每次15ml,功效温补气血,适用于艾滋病气血两亏,见有面色萎黄、神疲乏力、贫血、失眠等。

6.人参健脾丸:每日3次,每次5g,功效补气健脾渗湿,适用于艾滋病脾胃虚弱,见有面色萎黄、神疲乏力、食少腹胀、消化不良、贫血等。

7.冰硼散:冰片、硼砂,吹敷患处,每次少许,每日数次,功效清热解毒,消肿止痛,适用于艾滋病各期见有粘膜溃疡者等。

8.黄芪、党参、五味子、甘草、茯苓、陈皮、当归、地黄、枸杞子、菟丝子、麦冬、女贞子、灵芝、刺五加等。适量,水煎服,具有健脾益气,调补肝肾,平衡阴阳,扶正解毒,增强免疫功能,可配合应用于艾滋病各期。

【针灸】

1.针对本病卫气虚,为固益卫气可选足三里、合谷、曲池、列缺、大椎等穴。根据阴虚、血虚、血滞等证型与涉及各脏腑经络见证多少辨证选穴,肺见证为主者取中府、列缺、太渊、肺俞;脾胃见证为主者取太白、三阴交、足三里、脾俞、胃俞;心见证为主取神门、内关;肾见证为主者取肾俞、太溪;肝见证为主者取太冲、血海、肝俞。本病虚损见证突出,手法宜用补法为主,留针时间不宜过长,一般不超过20分钟。

2.耳针交感、神门、肺、肝、肾,留针时间不宜过长(20分钟以内),补法为主,每周2次。此外,尚可结合气功等综合治疗。

【气功】

艾滋病病人可根据自己的体力和精神情况,选择1-2种功法锻炼。适合艾滋病患者功法,一般要求以坐式或卧式为主,体力允许可采取站式以静功为主,或兼以动功,如瑜珈功、太极拳、内养功等。目的是达到调整情绪、增强身体抵抗力的目的。

对于这样的不治之症,大家还是以预防为主,治疗的话还没那种完全行之有效的方法。

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